ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ BỆNH HEN

Khái niệm về hen

Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.

So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.

Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.

Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.

Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một thuốc chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng thuốc kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, thuốc kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.

Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc chủ vận thụ thể beta₂, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là thuốc điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là thuốc đầu tiên được chọn. Thuốc này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì thuốc có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng.

Xử trí hen cấp nặng trong thực hành chung

Hen cấp ở người lớn

Nói bình thường.

Mạch < 110/phút.

Thở < 25 lần/phút.

Lưu lượng đỉnh > 50% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Điều trị tại nhà nhưng phải đánh giá đáp ứng với điều trị trước khi thầy thuốc ra về.

Điều trị:

Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.

Theo dõi đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.

Nếu lưu lượng đỉnh 50 - 75% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất, cho:

Prednisolon uống 30 - 60 mg và cho điều trị thông thường.

Cách khác: Nếu lưu lượng đỉnh >75% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất,

Cho điều trị thông thường.

Theo dõi:

Giám sát các triệu chứng và lưu lượng đỉnh.

Thiết lập một kế hoạch tự xử trí.

Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 48 giờ.

Thay đổi điều trị lúc duyệt lại theo hướng dẫn đối với hen mạn.

Quan trọng: Hãy coi mỗi lần khám cấp cứu như là một hen nặng cấp cho tới khi biểu hiện khác.

Hen cấp nặng ở người lớn

Không thể nói đủ thành câu.

Mạch ³ 110/phút.

Thở ³ 25 lần/phút.

Lưu lượng đỉnh £ 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Hãy cân nhắc nghiêm túc cho nhập viện, nếu có trên một dấu hiệu kể trên.

Điều trị:

Oxygen 40 - 60%, nếu sẵn có.

Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.

Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg.

Giám sát đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.

Nếu còn bất cứ một dấu hiệu hen cấp nào:

Thu xếp cho nhập viện.

Khi chờ đợi xe cứu thương, lặp lại ipratropium phun sương 500 microgam.

Hoặc cho tiêm dưới da terbutalin.

Hoặc cho tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: không tiêm nếu đang uống theophylin).

Cách khác: Nếu triệu chứng cải thiện, hô hấp và mạch ổn định, và lưu lượng đỉnh > 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất:

Cho điều trị thông thường và tiếp tục prednisolon.

Theo dõi:

Giám sát triệu chứng và lưu lượng đỉnh.

Thiết lập kế hoạch tự xử trí.

Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 24 giờ.

Thay đổi điều trị lúc duyệt lại.

Hen đe dọa tính mạng ở người lớn

Lồng ngực im lặng.

Xanh tím.

Tim chậm hoặc kiệt sức.

Lưu lượng đỉnh < 33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Cần cho nhập viện ngay.

Điều trị:

Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg (ngay lập tức).

Máy phun mù chạy bằng oxygen trong xe cứu thương.

Dùng thuốc phun mù kích thích beta₂ cùng với ipratropium;

hoặc tiêm dưới da terbutalin;

hoặc tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: Không tiêm nếu đang uống theophylin).

Nếu không có sẵn máy phun mù, cho xịt 2 lần thuốc kích thích beta₂, dùng bình hít thể tích lớn và lặp lại 10-20 lần.

Quan trọng: Không tiêm cả liều aminophylin một lúc cho người bệnh đã dùng theophylin uống.

Quan trọng: Người bệnh có cơn hen nặng hoặc đe dọa tính mạng không được quá lo lắng căng thẳng vật vã kiệt sức; có bất cứ một bất thường nào cũng phải báo cho thầy thuốc.

Hãy ở lại với người bệnh tới khi xe cấp cứu đến.

Hen cấp ở trẻ em

Hen cấp nặng

Khó thở đến mức không nói được.

Khó thở đến mức không ăn được.

Thở ³ 50/phút.

Mạch ³ 140/phút.

Lưu lượng đỉnh £ 50% lưu lượng đỉnh dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Dấu hiệu đe dọa tính mạng:

Lưu lượng đỉnh <33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Xanh tím, lồng ngực im lặng, hoặc thở yếu khi phải gắng sức.

Mệt mỏi, kiệt sức.

Vật vã, hoặc ý thức giảm.

Quan trọng: Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị ở bất cứ thời điểm nào cũng cần phải chuyển ngay đến bệnh viện.

Nét đặc trưng điều trị hen cấp ở trẻ em

Dùng bình khí dung thuốc kích thích beta₂ tác dụng ngắn có liều định lượng kèm theo, bình hít thể tích lớn có thể cũng hiệu quả như dùng máy phun mù; liều: 1 xịt cách nhau vài giây cho tới khi có cải thiện (tối đa 20 xịt) dùng mặt nạ ở trẻ nhỏ.

Có thể tiêm dưới da terbutalin trong đợt nặng

Cho thở oxygen: Có ích.

Trẻ em nào cần thuốc hít giãn phế quản liều cao cũng phải uống viên prednisolon tan 1- 2 mg/kg (tối đa 40 mg) 1 lần/ngày cho tới 5 ngày nếu cần ; trẻ cần phải gửi đi bệnh viện ngay nếu không đáp ứng với điều trị.

Aminophylin không còn được dùng cho trẻ em tại nhà nữa.

Điều trị thêm cho những người bệnh này ở bệnh viện là an toàn hơn, vì sẵn có các phương tiện hồi sức. Không bao giờ được trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm, không bao giờ được dùng thuốc an thần cho người bệnh, và cũng phải nhớ có khả năng bị tràn khí màng phổi.

Nếu bệnh xấu đi mặc dù đã được điều trị thuốc thích hợp, có thể từng lúc phải cho thông khí áp lực dương cách quãng.

Xử trí hen mạn ở người lớn

Bắt đầu ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu ; liệu pháp"cứu nguy" dùng prednisolon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều quá 1 lần/ngày).

Ghi chú: Chuyển sang bước 2 nếu cần hít trên 1 lần/ngày (hoặc triệu chứng hen về đêm).

Bước 2: Dùng liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng hít.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường.

Hoặc thử dùng cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít corticosteroid, nếu không kiểm soát được).

Ghi chú: Liều hít corticosteroid có thể phải cao hơn để đạt kiểm soát ban đầu; một số người lớn phải dùng liều gấp đôi trong một thời gian ngắn để khống chế hen trầm trọng.

Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta₂ hít, tác dụng kéo dài.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn).

Ghi chú: Một số ít người có vấn đề khi hít corticos-
teroid liều cao, có thể tiếp tục hít corticosteroid liều thông thường kèm thêm hít đều đặn thuốc kích thích beta₂ tác dụng dài hoặc uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi hoặc có thể thử dùng đều đặn cromog-lycat hoặc nedocromil.

ở một số ít người có triệu chứng nặng khác thường về đêm (mặc dù, các thời gian khác, đã kiểm soát tốt với hít corticosteroid liều thông thường hay liều cao) có thể cân nhắc dùng theophylin uống (giải phóng thay đổi) hoặc một thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng kéo dài hoặc một thuốc kích thích beta₂ giải phóng từ từ vào ban đêm.

Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần cùng với corticosteroid liều cao hít đều đặn (bình hít thể tích lớn).

Cộng, thử điều trị lần lượt với một hoặc vài thuốc sau:

Thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng kéo dài.

Theophylin uống (giải phóng thay đổi).

Ipratropium hoặc oxitropium hít.

Thuốc uống kích thích beta₂ giải phóng thay đổi.

Thuốc hít giãn phế quản liều cao.

Cromoglycat hoặc nedocromil.

Ghi chú: Chỉ xét đến thuốc hít giãn phế quản liều cao nếu người bệnh không đáp ứng với liều thông thường; có thể cho thuốc kích thích beta₂ và ipratropium bằng máy phun mù (hoặc xịt nhiều lần bằng bình khí dung có liều định lượng kèm một bình hít thể tích lớn); cho theo nhu cầu trước và khi kê đơn dùng máy phun mù.

Bước 5: Corticosteroid uống thường xuyên.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.

Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).

Cộng

Prednisolon uống đều đặn (uống liều đơn hàng ngày).

Ghi chú: Ngoài viên prednisolon uống đều đặn, tiếp tục hít corticosteroid liều cao (trong trường hợp ngoại lệ, có thể dùng liều vượt quá liều quy định); thường phải đưa những người bệnh đi khoa hen bệnh viện.

Giảm điều trị từng bước

Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị; nếu đã kiềm chế được bệnh, có thể lùi bước; ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên corticosteroid), thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mạn, phải có thời gian ổn định từ 3 đến 6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.

Trẻ em dưới 5 tuổi:

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Dùng thuốc kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều hơn 1 lần mỗi ngày).

Ghi chú: Hít nếu có thể (uống kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ hơn).

Bước 2: Liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng khí dung.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần

Cộng

Cromoglycat hít đều đặn (ống hít bột hoặc bình hít thể tích lớn).

Ghi chú: Thử dùng cromoglycat trong 4 - 6 tuần trước khi sang bước 3 (cung cấp lưu lượng đỉnh - kế ở nơi thích hợp).

Bước 3: Corticosteroid hít phải tăng liều.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng

Corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường trẻ em (bình hít thể tích lớn).

Để ổn định, cân nhắc dùng:

Viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg mỗi ngày, trong 1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày) hoặc tạm thời tăng gấp đôi liều hít corticosteroid.

Ghi chú; Sau 1 tháng, đánh giá tác dụng dựa trên lưu lượng đỉnh và/hoặc triệu chứng và điều chỉnh liều; nếu chưa kiểm soát được, cân nhắc tăng liều corticosteroid hít gấp đôi trong 1 tháng (cách khác, cho uống viên prednisolon tan một đợt ngắn ngày hoặc cân nhắc dùng cách điều trị khác).

Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng

Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).

Cân nhắc

Uống viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg/ngày, trong
1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày).

Dùng đều đặn thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng kéo dài.

Ghi chú: Thuốc kích thích beta₂ tác dụng kéo dài có lẽ phải dành để bổ sung điều trị cho trẻ đã dùng cromo-
glycat hoặc một corticosteroid.

Bước 5a:

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.

Cùng với: Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).

Như trong bước 4, cân nhắc dùng viên prednisolon hòa tan cùng với dùng đều đặn thuốc hít beta₂ tác dụng kéo dài.

Cộng

Uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi có thể có ích (đặc biệt đối với triệu chứng ban đêm) nhưng có tác dụng phụ đáng kể ở tới 1/3 số trẻ em (khuyến cáo giám sát nồng độ huyết tương hoặc nước bọt); uống salbutamol giải phóng thay đổi cho kết quả lâm sàng tương tự, nhưng ít tác dụng phụ hơn.

Bước 5b

Như bước 5a.

Cộng

Prednisolon 5 - 10 mg, uống cách 1 ngày.

Cân nhắc

Hít đều đặn ipratropium hoặc tiêm dưới da thuốc kích thích beta₂ tác dụng ngắn.

Giảm điều trị theo từng bước ở trẻ em

Đều đặn duyệt lại nhu cầu điều trị ; ở trẻ lớn dùng cách ghi lưu lượng đỉnh để đánh giá tốc độ ngừng thuốc; ngừng cromoglycat hoặc corticosteroid sau 6 - 12 tháng nếu còn ít hoặc không còn triệu chứng (nếu triệu chứng theo mùa, cân nhắc ngừng thuốc vào cuối mùa).

Thuốc dùng trong hen

Các thuốc dưới đây thường được dùng trong hen:

Thuốc kích thích thụ thể adrenalin (Thuốc giống giao cảm)

Thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adrenergic (thuốc kích thích chọn lọc beta₂, thuốc chủ vận chọn lọc beta₂) như salbutamol hoặc terbutalin (được ưa dùng dưới dạng hít khí dung) là các thuốc kích thích beta an toàn và hiệu quả nhất đối với hen. Các thuốc này được khuyến cáo nên dùng hơn là các thuốc kích thích beta kém chọn lọc như isoprenalin hoặc orciprenalin, là thuốc nên tránh dùng nếu có thể được.

Adrenalin (thuốc có cả hai tính chất kích thích alpha và beta adrenergic) được dùng trong điều trị cấp cứu các phản ứng dị ứng và phản vệ.

Phần lớn các cơn hen từ nhẹ đến vừa đáp ứng nhanh với khí dung thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adre-
nergic như salbutamol hoặc terbutalin.

Người viêm phế quản mạn và khí phế thũng thường được mô tả là tắc đường thở không hồi phục, nhưng thường đáp ứng một phần với các thuốc kích thích beta₂ adrenergic hoặc với thuốc ipratropium hoặc oxitropium kháng muscarin.

Có một số chứng cứ người bệnh dùng thuốc kích thích beta₂ adrenergic khi cần, bệnh hen được cải thiện tốt hơn người dùng thuốc này đều đặn. Đối với người hen cần thuốc kích thích beta₂ adrenergic trên 1 lần/ngày, nên thử điều trị dự phòng bằng hít corticosteroid, cromoglycat hoặc nedocromil.

Có vài điểm khác biệt giữa các thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adrenergic.

Isoprenalin sulfat

Chỉ định: Tắc đường thở hồi phục được, nhưng xem ghi chú ở trên.

Thận trọng, tác dụng không mong muốn: Xem salbu-tamol và ghi chú ở trên.

Tương tác: Thuốc giống giao cảm.

Tư vấn: Khuyên người bệnh không vượt quá liều kê đơn và theo hướng dẫn của nhà sản xuất; nếu 1 liều hít isoprenalin trước đây có tác dụng mà không làm đỡ bệnh ít nhất 3 giờ, nên khám lại càng sớm càng tốt.

PoW Medihaler - iso (3M).

Khí dung, isoprenalin sulfat 80 microgam/liều hít, lọ 400 liều.

Tá dược: Bao gồm chất đẩy CFC.

Ghi chú: không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.

PoW Medihaler - iso Forte (3M).

Khí dung, isoprenalin sulfat 400 microgam/liều hít, lọ 400 liều.

Tá dược: Bao gồm chất dẩy CFC.

Ghi chú: Không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.

Salbutamol và terbutalin được dùng rộng rãi nhất trong công thức điều trị.

Rimiterol có thời gian tác dụng ngắn hơn salbutamol, terbutalin và fenoterol.

Fenoterol có thể là thuốc kích thích chọn lọc beta₂ kém hơn salbutamol.

Salmeterol là thuốc kích thích beta₂ adrenergic tác dụng kéo dài, dùng 2 lần/ngày; thuốc không phải để cắt cơn hen (nên dùng một thuốc kích thích beta₂ tác dụng ngắn như salbutamol). Salmeterol nên thêm vào liệu pháp corticosteroid đang dùng và không thay thế được liệu pháp này.

Eformoterol là thuốc kích thích beta₂ adrenergic tác dụng kéo dài đã được đưa vào sử dụng gần đây. Thuốc được báo cáo có tác dụng tương tự như salmeterol nhưng bắt đầu tác dụng nhanh hơn.

Thuốc giãn phế quản kháng muscarin

Các thuốc này theo truyền thống đã được coi có hiệu quả hơn trong làm giảm co thắt phế quản do viêm phế quản mạn.

Ipratropium có thể làm giãn phế quản phần nào trong viêm phế quản mạn khi mà các thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adrenergic đã thất bại. Không giống các thuốc kháng muscarin cũ, ít gặp tác dụng phụ của thuốc. Khí dung có tác dụng tối đa 30 - 60 phút sau khi dùng.Thời gian tác dụng lâu từ 3 đến 6 giờ và thường có thể duy trì giãn phế quản với điều trị 3 lần/ngày.

Oxitropium có tác dụng tương tự như ipratropium.

Cách dùng thuốc điều trị bệnh hen

Hít: Hít dưới áp lực (khí dung) là một phương pháp sử dụng hiệu quả và thuận tiện để điều trị tắc đường thở từ nhẹ đến vừa. Thời gian tác dụng của khí dung phụ thuộc vào thuốc chứa trong bình và liều lượng. Với liều khuyến cáo, rimiterol thường tác dụng từ 1 đến 2 giờ, salbutamol, terbutalin và fenoterol từ 3 đến 5 giờ, và salmeterol trong khoảng 12 giờ. Hít khí dung được ưa thích vì bệnh đỡ nhanh hơn và ít tác dụng phụ (như run và căng thẳng thần kinh) hơn thuốc viên uống, vì thuốc được đưa trực tiếp tới phế quản và do đó có hiệu quả với liều nhỏ hơn.

Người bệnh phải được hướng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung dưới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng không, vì kỹ thuật không đúng có thể lầm là thuốc không tác dụng. Đặc biệt, phải nhấn mạnh là họ phải hít vào chậm và nhịn thở trong 10 giây sau khi hít. Phần lớn người bệnh được hướng dẫn sử dụng thành công. Nhưng một số người, đặc biệt người cao tuổi, người bệnh khớp, và trẻ nhỏ không thể dùng được bình khí dung; một số người bệnh không thể thở đồng nhịp với lúc làm khí dung. Đối với những người bệnh đó, hiện nay đã có nhiều loại bình khí dung khởi động do thở và phễu để thở. Cách khác, bình hít bột khô được khởi động khi người bệnh hít vào cũng có giá trị; một số bình đôi khi gây ho.

Liều lượng phải được nói rõ ràng bằng số lượng hít mỗi lần, tần số, và số lần tối đa được phép hít trong 24 giờ. Liều cao thuốc kích thích beta₂ có thể nguy hiểm đối với một số người bệnh. Dùng quá mức thường chứng tỏ điều trị hen không thỏa đáng và phải dùng thuốc dự phòng như corticosteroid hít. Người bệnh được khuyên đi khám thầy thuốc khi không đạt được mức độ đỡ triệu chứng thường lệ, vì điều này thường chứng tỏ hen nặng lên và có thể đòi hỏi phải dùng thuốc khác. Khi người bị hen không được kiểm soát thoả đáng bằng hít thuốc kích thích beta₂ 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, cần phải xem xét dùng thêm thuốc dự phòng như corticosteroid hít (xem bảng Hen mạn); điều này thuận lợi đối với người bệnh hơn là dùng liều thuốc kích thích beta₂ cao hơn và thường cho phép kiểm soát toàn bộ tốt hơn.

Dung dịch salbutamol và terbutalin cho máy thở (hoặc máy phun mù) được dùng để điều trị hen cấp ở cả bệnh viện và trong thực hành chung. ở bệnh viện dùng máy phun mù hoạt động bằng oxygen trong thời gian khoảng 15 phút. Máy nén khí chạy điện là phù hợp nhất để dùng tại nhà nhưng máy đắt tiền. Người có cơn hen nặng phải thở oxygen, nếu có thể, trong khi phun mù vì thuốc kích thích beta₂ có thể gây tăng tình trạng giảm oxygen huyết động mạch. Tuy vậy, đối với người bị viêm phế quản mạn và tăng carbon dioxid huyết, oxygen có thể nguy hiểm và máy phun mù phải hoạt động bằng không khí. Liều kê đơn cho máy phun mù cao hơn nhiều so với liều kê đơn cho bình khí dung có liều định lượng. Thí dụ, một ống phun mù Ventolin 2,5 ml chứa 2,5 mg salbutamol là tương đương với 25 xịt của bình khí dung. Do đó, người bệnh cần phải được cảnh báo sẽ nguy hiểm nếu vượt liều quy định và nếu họ không đáp ứng với liều thông thường dung dịch dùng cho máy thở, họ phải đi khám.

Uống: Đã có chế phẩm uống cho người không thể sử dụng bằng đường hít. Thuốc uống đôi khi dùng cho trẻ em, tuy dùng đường hít tốt hơn và đa số trẻ em có thể dùng được loại bình hít hiện có. Thuốc uống có thời gian bắt đầu có tác dụng chậm hơn, nhưng tác dụng hơi dài hơn so với bình khí dung. Chế phẩm giải phóng thuốc thay đổi có thể có giá trị đối với người hen ban đêm và là thuốc thay thế cho chế phẩm theophylin giải phóng thay đổi.

Tiêm: Tiêm tĩnh mạch, salbutamol và terbutalin đôi khi tiêm dưới da trong co thắt phế quản nặng.

Trẻ em: Thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adrenergic có ích ngay cả ở trẻ em dưới 18 tháng. Thuốc hiệu quả nhất bằng đường hít, nhưng cần phải có một bình hít (với kỹ thuật được kiểm tra cẩn thận).Thuốc cũng hiệu quả qua đường uống. Trong cơn hen nặng, nên cho phun mù một thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adre-
nergic hoặc ipratropium.

Mang thai và cho con bú: Điều đặc biệt quan trọng là hen phải được kiểm soát tốt khi mang thai; nếu đạt được thì hen không gây tác hại quan trọng đến thai kỳ, lúc chuyển dạ hoặc thai nhi.

Cho thuốc bằng đường hít trong khi mang thai có lợi đặc biệt vì có thể đạt được tác dụng điều trị mà không cần có nồng độ thuốc trong huyết tương khả dĩ có tác dụng dược lý đến thai nhi.

Cơn hen trầm trọng có thể tác hại đến thai kỳ, phải được điều trị nhanh bằng liệu pháp thông thường, bao gồm corticosteroid uống hoặc tiêm và phun mù thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adrenergic; corticosteroid uống được ưa thích là prednisolon vì thuốc qua nhau thai chậm hơn so với một vài thuốc khác.

Tuy theophylin đã được dùng, nói chung không gây tác dụng phụ nào trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú, nhưng đôi khi cũng có thông báo về độc tính với thai nhi và trẻ mới sinh.

Khái niệm về hen

Hen cấp ở người lớn

Hen cấp nặng ở người lớn

Hen đe dọa tính mạng ở người lớn

Hãy ở lại với người bệnh tới khi xe cấp cứu đến.

Nét đặc trưng điều trị hen cấp ở trẻ em

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Bước 2: Dùng liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng hít.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường.

Hoặc thử dùng cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít corticosteroid, nếu không kiểm soát được).

Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta2 hít, tác dụng kéo dài.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn).

Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên.

Bước 5: Corticosteroid uống thường xuyên.

Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).

Cộng

Giảm điều trị từng bước

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Bước 2: Liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng khí dung.

Cộng

Bước 3: Corticosteroid hít phải tăng liều.

Cộng

Cộng

Bước 5a:

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng

Cộng

Cân nhắc

Giảm điều trị theo từng bước ở trẻ em

Thuốc giãn phế quản kháng muscarin

Cách dùng thuốc điều trị bệnh hen

Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta₂ hít, tác dụng kéo dài.

Dùng thuốc hít kích thích beta₂ tác dụng ngắn, khi cần.